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Este Plan, aprobado hace unos meses por el Consejo de Ministros, establece una limitación importante al tratamiento de la caries dental. En concreto, y referido a la población hasta los 14 años, excluye las lesiones profundas de caries que asocien daño pulpar irreversible. El texto del epígrafe «e» del apartado 2 dice así: «Para toda la dentición definitiva se incluyen obturaciones en lesiones que no asocien daño pulpar irreversible producidas por caries, traumatismo o por cualquier enfermedad que afecte a la estructura del diente». En otras palabras, deja sin tratamiento conservador los dientes que requieran tratamiento endodóntico. Esto supone un retroceso respecto de la anterior cartera de servicios donde no existía esta limitación (RD 1030/2006).
En las consideraciones finales el plan dice textualmente: «Los tratamientos pulpares de ambas denticiones o las grandes reconstrucciones son tratamientos de elevada incertidumbre de éxito, por lo que, aunque sean necesarios para un diente concreto, es posible que no aporten nada a esa boca y menos a la persona que los necesita». Más adelante señala que «…hay que descartar cada vez con más vehemencia los tratamientos pulpares por caries como la endodoncia de molares …/… por su elevada tasa de fracaso, el ensañamiento terapéutico que supone y por su elevado coste…». Estas son opiniones y no evidencias, están fuera de la ciencia odontológica y de la realidad clínica de la Odontología de hoy.
Los firmantes de este escrito opinamos que se ha cometido un gran error, derivado de un absurdo prejuicio a-científico. Limitar el tratamiento según la profundidad de la lesión de caries, y siempre que el diente sea conservable, no tiene ningún sentido médico y solo puede tener efectos negativos en la salud oral de estos niños/as y adolescentes. Tendrá un mayor impacto en los niveles socioeconómicos más bajos que son los que acumulan una mayor cantidad de enfermedad, como así lo señala la última «Encuesta Nacional de Salud Oral en España 2020». La cartera básica, en nuestra opinión, debe contener los tratamientos básicos y normalizados, avalados por la evidencia científica. Los tratamientos pulpares forman parte de las alternativas terapéuticasbásicas y normalizadas en el manejo de la caries y su tratamiento cuando la lesión no ha podido ser detenida por otros medios.
De manera semejante, pero a contrario sensu, incluir los tratamientos pulpares no entra en conflicto con el carácter primariamente preventivo que se debe dar al manejo de esta enfermedad evitable, y que debe dominar el sentido de esta cartera de servicios, algo con lo que mostramos nuestra completa conformidad. Que otras estrategias de manejo o tratamiento de la enfermedad no hayan dado el resultado perseguido, no es razón para forzar la extracción de un diente en un niño/a o adolescente.
Podría aducirse que la inclusión de los tratamientos pulpares supondría una carga de trabajo no asumible por los servicios públicos de salud. Experiencias de más de 30 años en nuestro sistema público, muestran que el número de estos tratamientos es muy bajo, con tasas inferiores al 1%. Es necesario, por tanto, enfocar la cuestión desde la evidencia científica y la experiencia.
La evidencia. La literatura sobre la supervivencia de dientes tratados endodónticamente es muy abundante y las tasas de éxito son altas, entre el 75-90%; a día de hoy, este debate está fuera de lugar. Los planificadores tienen a su disposición toda la literatura para ello.
La experiencia. La experiencia acumulada de 30 años de programas públicos de asistencia básica bucodental en población de 6 a 15 años (PADI de Navarra y País Vasco desde los años 1990-91), muestra que la tasa de endodoncias realizadas se sitúa entre el 0,37 y 0,86% (datos de acceso público). Con estas cifras no se puede afirmar que este tratamiento vaya a tener un elevado coste para las arcas públicas. Según el informe anual de Osakidetza, se realizan más tratamientos endodónticos en la red pública que en la privada concertada porque sus usuarios “…muestran una mayor complejidad clínica y social.”. Dicho con otras palabras, la red pública atiende principalmente a los sectores de población con mayor carga de enfermedad y menor nivel socio-económico.
Creemos que lo justo, necesario, razonable y profesional es dejar la decisión de tratamiento al criterio del odontólogo responsable, que es la persona que conoce las circunstancias clínicas y de otra índole del paciente.
Entendemos que no se sustenta en la lógica, ni en la evidencia, ni en la experiencia, la decisión de excluir el tratamiento de la caries con compromiso pulpar irreversible, con el argumento de su ineficacia y menos de su «ensañamiento terapéutico». No es acorde a la evidencia científica actual ni a la realidad demostrada durante más de 30 años de experiencia PADI que, solo en la última década ha atendido a más de 1,5 millones de niños/as y adolescentes.
Esta limitación tendrá como consecuencia inevitable la pérdida de dientes a una edad muy temprana. Si el tratamiento conservador de estos dientes no tiene amparo en el sistema público, se estará obligando a las familias a buscar tratamiento fuera de él, algo que solo podrán hacer aquellos que tengan la formación, la información y los medios necesarios para hacerlo.
Sirva como argumento final, y de importancia primordial, que los sectores sociales que más van a sufrir estas consecuencias son precisamente los que más se quiere proteger, porque el nivel socio-económico es determinante en la afectación por caries.
Por último, queremos denunciar el hecho de que, si bien hubo un comité asesor con odontólogos, el Equipo Técnico del Ministerio de Sanidad firmante del Plan de Salud Bucodental no incluye ningún odontólogo en su composición, estando compuesto por profesionales sanitarios ajenos a la Odontología (Medicina y Farmacia).
Firmado
F Javier Cortés Martinicorena. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Experto en Salud Pública Dental. Exprofesor de la Universidad de Barcelona. Ponente del Plan de Salud Bucodental del Gobierno de Navarra (PADI). Expresidente de la Comisión Asesora Técnica de Salud Bucodental del Gobierno de Navarra. Miembro fundador y expresidente de la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO).
José Ramón Fernández Ruiz. Médico estomatólogo. Jefe de Sección de Odontología en el Servicio Vasco de Salud / Osakidetza. Coordinador del Programa de Asistencia Dental Infantil en el Departamento de Salud del Gobierno Vasco.
Joaquín Artazcoz Oses. Médico especialista en Estomatología. Master en Salud Pública Dental por la Universidad de Londres (UCL). Coordinador del Programa de Atención Dental Infantil de Navarra desde su puesta en marcha en 1991.
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